Tampon nazal anterior

Epistaxisul se poate datora sângerării din pasajul nazal anterior sau posterior. Epistaxisul anterior poate fi tratat prin ciupirea nariilor închise timp de 10 minute întregi. Dacă ciupirea nu are succes și locul sângerării este vizibil și localizat, următorul pas este controlul epistaxisului anterior folosind cauterizare, urmat de tamponare dacă cauterizarea nu are succes sau nu este indicată. Epistaxisul posterior este gestionat destul de diferit, astfel încât identificarea locului de sângerare este critică.

Dacă un loc de sângerare care este accesibil poate fi localizat, cauterizarea poate fi preferată deoarece evită unele dezavantaje (de exemplu, riscul de infecție, migrarea materialului de ambalare) și disconfortul tamponării.

Indicatii

• Sângerare nazală anterioară dintr-un loc care nu este clar vizibil
• Eșecul cauterului de a opri sângerarea nazală

Contraindicatii

Contraindicații absolute

• Fractură posibilă sau identificată la baza craniului
• Traumatismă osoasă maxilo-facială sau nazală semnificativă
• Căile respiratorii necontrolate sau instabilitate hemodinamică

Procedurile descrise aici sunt destinate epistaxisului care este spontan sau care rezultă din traumatisme minore. Epistaxisul la pacienții cu traumatisme faciale semnificative trebuie gestionat de un specialist.

Contraindicații relative
Deviație severă a septului nazal către partea care sângerează (îngreunează introducerea materialului de tamponare)

Complicații

• Leziuni ale mucoasei nazale, inclusiv necroză prin presiune cu posibilă perforare a septului, în special cu împachetare nazală bilaterală
• Migrarea împachetării nazale anterioare în zona nazofaringiană posterioară sau aspirarea în căile respiratorii
• Infecții precum sinuzita sau sindromul de șoc toxic, rar
• Resângerare când pachetul este îndepărtat

Echipamente

• Mănuși, mască și halat
• Halat sau draperii pentru pacient
• Sursă de aspirație și catetere cu vârf Frazier și/sau alte catetere cu vârf de aspirație
• Dispozitiv sau material de tamponare*
• Bazinul emesis
• Scaun cu tetieră sau scaun de specialist pentru urechi, nas și gât (ORL).
• Sursă de lumină și oglindă frontală sau far cu fascicul îngust reglabil
• Specul nazal
• Depresoare de limbă
• Pensă cu baionetă
• Foarfece pentru tăierea tifonului nazal sau a tampoanelor
• unguent antibiotic (bacitracină)
• 5 ml soluție salină sterilă
• Amestec topic anestezic/vasoconstrictor (de exemplu, 4% cocaină, 1% tetracaină sau 4% lidocaină plus 0,5% oximetazolină) sau vasoconstrictor topic singur (de exemplu, 0,5% spray oximetazolină)
• Tampoane de bumbac sau gajuri
  
  Există mai multe tipuri de materiale/dispozitive de tamponare: Tampon nazal comprimat din acetat de polivinil (uneori cu un tub intern al căilor respiratorii), în mod ideal, cu șnururi de îndepărtare care pot fi fixate pe obrazul pacientului pentru a preveni aspirația și a ajuta îndepărtarea Tampon cu balon gonflabil de volum mare, de joasă presiune, cu un pasaj de aer și o acoperire cu carboximetilceluloză (agregare trombocitară) Bandă de tifon de petrolat de 1,25 cm (½ inch), lungime de 180 cm (72″)

Tampoanele nazale sunt foarte comprimate pentru inserare ușoară; se extind si devin moi atunci cand sunt hidratate. Tampoanele sunt mult mai ușor de introdus și mai confortabile decât tifonul de ambalare și sunt preferate atunci când sunt disponibile.

Introducerea unei benzi de tifon cu vaselină este inconfortabilă și necesită adesea o oarecare analgezie și/sau sedare ușoară (cu toate acestea, nu este suficientă pentru a risca compromiterea căilor respiratorii). Astfel, această procedură ar trebui făcută numai atunci când alte metode eșuează sau nu sunt disponibile.

Considerații suplimentare

• Întrebați despre utilizarea medicamentelor anticoagulante sau antiagregante plachetare.
• Verificați hemograma completă (CBC), timpul de protrombină (PT) și timpul parțial de tromboplastină (PTT) dacă există simptome sau semne ale unei tulburări de sângerare sau pacientul are epistaxis sever sau recurent.

Anatomie relevantă

Plexul Kiesselbach este o zonă de bazin vascular pe septul nazal anterior, care este cel mai frecvent loc al epistaxisului anterior.

Poziționare

Pacientul trebuie să stea vertical în poziția de adulmecare cu capul întins, de preferință pe un scaun ORL specializat. Occiputul pacientului trebuie susținut pentru a preveni mișcarea bruscă înapoi. Nasul pacientului trebuie să fie la nivelul ochilor medicului.

Pacientul trebuie să țină bazinul pentru vomă pentru a colecta orice sângerare continuă sau vărsături de sânge înghițit.

Descrierea pas cu pas a procedurii

Etapele inițiale:

• Cereți pacientului să sufle ușor nasul pentru a îndepărta cheagurile sau aspirați cu atenție pasajul nazal.
• Introduceți un specul nazal cu degetul arătător sprijinit de nasul sau obrazul pacientului și mânerul paralel cu podeaua (astfel încât lamele să se deschidă vertical).
• Deschideți încet speculumul și examinați nasul folosind un far luminos sau o oglindă de cap, care lasă o mână liberă pentru a manipula aspirația sau un instrument.
• Utilizați un cateter de aspirație cu vârf Frazier pentru a îndepărta orice sânge și cheaguri care întunecă vederea.
• Căutați sânge care curge din septul anterior în zona plexului Kiesselbach și căutați sânge care curge din spatele nasului.
• Aplicați un vaso topic

amestec constrictor/anestezic: Puneți aproximativ 3 ml de soluție de cocaină 4% sau lidocaină 4% cu oximetazolină într-o cană mică cu medicamente și înmuiați 2 sau 3 bucăți de bumbac cu soluția și introduceți-le în nas, stivuite vertical (sau pulverizați într-un amestec local). vasoconstrictoare cum ar fi oximetazolina și plasați anestezice care conțin doar anestezic topic).

• Lăsați medicamentele topice pe loc timp de 10 până la 15 minute pentru a opri sau reduce sângerarea, pentru a oferi anestezie și pentru a reduce umflarea mucoasei.

Pentru a introduce un tampon nazal comprimat (expandabil):

• Acoperiți tamponul cu un unguent antibiotic topic, cum ar fi bacitracină sau mupirocină.
• Tăiați lungimea și lățimea tamponului pentru a se potrivi nasului. Un tampon nazal tipic comercial de 8 cm poate intra într-o cavitate nazală adultă fără modificări.
• Introduceți tamponul perpendicular pe față și avansați-l paralel cu podeaua cavității nazale într-o singură mișcare lină pentru a limita disconfortul.
• După ce tamponul a fost introdus corespunzător, extindeți tamponul prin injectarea a 5 până la 10 ml de soluție salină sau anestezic local pe tampon folosind un angiocateter de calibrul 18 până la 22.
• Legați șnurul (dacă există) în jurul unei bucăți de tifon pentru a preveni deplasarea în spate sau lipiți șnurul de obraz.
• Dacă este necesar, introduceți un al doilea tampon pentru a umple cavitatea nazală. Asigurați-vă că vârfurile ambelor tampoane sunt la nivelul narinelor sau ies ușor.
• Observați pacientul timp de 10 minute după introducerea tamponului pentru a verifica controlul sângerării.

Pentru a introduce un tampon gonflabil:

• Înmuiați dispozitivul în apă sterilă timp de până la 30 de secunde (nu înmuiați în soluție salină).
• Introduceți dispozitivul perpendicular pe față și avansați-l paralel cu podeaua cavității nazale până când inelul de plastic se află în cavitatea nazală.
• Umflați dispozitivul cu aer folosind o seringă de 20 ml până când manșeta pilot devine rotunjită și fermă. Nu umflați cu apă sau soluție salină și nu aplicați lubrifianți sau unguente antibiotice pe dispozitiv.
• Fixați orificiul de umflare pe fața pacientului folosind bandă adezivă sau un pansament transparent.

Pentru a introduce garnitura de tifon de petrolat:

• Pentru pacienții care par puțin probabil să tolereze procedura, luați în considerare administrarea unei doze mici de analgezic IV (de exemplu, 0,5 până la 1,0 mcg/kg fentanil până la o doză maximă de 100 mcg și, potențial, mai mică la cei cu vârsta peste 65 de ani).
• Prindeți tifonul cu vaselină cu penseta baionetă la aproximativ 10 cm de capăt (acest lucru determină cât de adânc va fi plasat tifonul). Avansați banda de tifon de vaselină în spate în cavitatea nazală paralelă cu podeaua nazală până când capătul benzii de tifon este chiar în afara deschiderii narisului.
• Prindeți încă 8 până la 10 cm de tifon și așezați-o deasupra stratului anterior în mod acordeon, asigurându-vă că este introdus paralel cu podeaua nazală și se extinde pe toată lungimea cavității nazale.
• Asigurați-vă că prindeți o bucată suficient de lungă de fiecare dată pentru a permite introducerea în spatele nasului într-o singură mișcare.
• Așezați fiecare strat ușor anterior față de stratul anterior pentru a preveni alunecarea posteriorului.
• Apăsați pe ambalaj cu penseta baionetă pentru a o strânge mai bine după așezarea mai multor straturi.
• Continuați să adăugați straturi de tifon până când cavitatea nazală este plină. Lungimea completă a benzii de tifon – de obicei, 72 inchi (180 cm) – poate fi necesară.

Dupa ingrijire

• Sfatuiți pacientul să nu ia aspirină sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) timp de 4 zile după tratamentul epistaxisului.
• Pachetele anterioare sunt de obicei lăsate pe loc timp de 3 până la 5 zile.
• Tampoanele nazale trebuie umezite de 3 ori pe zi cu apă sau ser fiziologic.
• Luați în considerare tratamentul cu un curs de antibiotice din cauza riscului mic de sinuzită și sindrom de șoc toxic rar.

Avertismente și erori comune

• Nu deschideți speculul nazal lateral și nu utilizați într-o manieră nesusținută. (Bineți un deget al mâinii ținând speculul pe obrazul sau nasul pacientului.)
• Introduceți tamponul drept înapoi, paralel cu podeaua cavității nazale, fără unghi în sus paralel cu conturul nasului.
• Evitați înghesuirea tifonului în pasajul nazal anterior; dacă aproape 180 cm (72 inchi) de tifon preambalat nu a putut fi introdus, probabil că nu a fost introdus suficient de adânc.
• Când utilizați dispozitive gonflabile de tamponare, evitați umflarea excesivă (în special a dispozitivelor bilaterale), deoarece aceasta poate provoca necroza prin presiune a septului.
• Când scoateți un dispozitiv gonflabil de tamponare, asigurați-vă că îl dezumflați complet înainte de îndepărtare.

Sfaturi și trucuri

• Ridicarea scaunului pacientului la înălțimea ochilor este mai ușor pe spatele medicului decât să se aplece.
• Dacă este necesar, împachetarea cavității nazale contralaterale poate îmbunătăți tamponarea și poate preveni deviația septală.
• Tampoanele nazale comprimate pot fi înfășurate într-un strat de material celulozic regenerat oxidat înainte de inserare pentru a facilita hemosta.