Escarele

Escarele sunt pete moarte ale pielii și ale țesutului moale de de dedesubt, cauzate de presiune sau fricțiune prelungită. Escarele de decubit apar de obicei la pacienții imobilizați la pat.

Escarele de decubit variază în funcție de gravitate. Procesul de decubit începe cu o pată pe piele și se termină cu răni deschise în care este vizibil osul sau mușchiul.

Escarele de decubit apar cel mai adesea la persoanele cu boli cronice care le limitează mobilitatea. Din punct de vedere statistic, 2,7-29% dintre persoanele care sunt internate în spital dezvoltă escare de decubit. Riscul de apariție a escarelor de decubit este deosebit de ridicat la persoanele de peste 70 de ani, din cauza îmbătrânirii pielii, a stării generale de sănătate și a mobilității reduse.

Pentru unele persoane, escarele de decubit reprezintă un inconvenient care necesită o îngrijire simplă. Pentru alții, este o afecțiune gravă care poate duce la complicații potențial fatale, cum ar fi otrăvirea sângelui sau gangrena. Se știe că rata de mortalitate a persoanelor în vârstă care sunt internate în cămine de bătrâni cu escare de decubit este de 21-88%.

Există o serie de tehnici de prevenire a escarelor de pat, și anume:

• Schimbarea regulată a poziției corpului;
• Echipamente speciale pentru a proteja părțile vulnerabile ale corpului – cum ar fi saltele și perne speciale.

Dar, din păcate, chiar și cu cele mai înalte standarde de îngrijire medicală, prevenirea escarelor la persoanele deosebit de vulnerabile nu este întotdeauna posibilă.

Semnele apariției plăgilor de presiune

Cel mai frecvent, escarele se dezvoltă deasupra proeminențelor osoase, care sunt acoperite de un mic strat de țesut moale, inclusiv de grăsime subcutanată. Acestea se formează pe părțile corpului care sunt în contact direct cu patul sau scaunul cu rotile și care sunt supuse la cea mai mare presiune.

De exemplu, persoanele imobilizate la pat dezvoltă cel mai frecvent escare de presiune pe următoarele zone:

• Umerii sau omoplații;
• coatele;
• partea din spate a gâtului;
• marginile urechilor;
• suprafața extensoare a genunchilor, călcâiele;
• proeminențele coloanei vertebrale;
• sacrul și coccisul (partea inferioară a spatelui).

În scaunele cu rotile, escarele de pat apar cel mai frecvent pe următoarele zone:

• tuberozitățile sciatice (sub fese);
• Partea din spate a brațelor și a picioarelor;
• Partea inferioară a spatelui (regiunea sacrului).

Etapele apariției escarelor de decubit

Gravitatea unei escare de presiune este marcată cu ajutorul unei scale. Cea mai frecventă este scala Grupului european de experți în escare (EPUAP). Cu cât gradul este mai mare, cu atât pielea și țesuturile moi subiacente sunt mai grave.

Stadiul I este cel mai superficial decubit. Zona afectată a pielii își schimbă culoarea – devine roșie în cazul pielii albe și purpurie sau albastră în cazul pielii mai închise la culoare. Presiunea aplicată pe decubit nu îl face mai palid. Integritatea pielii nu este afectată, dar zona afectată poate fi mâncărimată sau dureroasă. De asemenea, poate fi fierbinte și atipică, moale sau tare la atingere.

Stadiul II – este afectată o zonă din stratul superior al pielii – epiderma – sau un strat mai profund – dermul -, provocând leziuni ale pielii. O escară de decubit arată ca o rană deschisă sau o bășică plină de lichid.

Stadiul III reprezintă distrugerea tuturor straturilor de piele. Țesutul gras subcutanat este, de asemenea, afectat, dar mușchii nu sunt afectați. O escară de decubit arată ca o rană adâncă și goală.

Stadiul IV este cea mai severă escară de presiune. Distrugerea completă a tuturor straturilor de piele, a țesutului subcutanat, a mușchilor, a tendoanelor. Oasele și articulațiile pot fi afectate. Persoanele cu decubit în stadiul IV au un risc ridicat de a muri din cauza complicațiilor infecțioase.

Cauze ale plăgilor de presiune

Persoanele sănătoase nu dezvoltă răni de presiune deoarece sunt în continuă mișcare. Chiar și atunci când dormim liniștiți, ne schimbăm inconștient poziția pentru a evita presiunea prelungită asupra acelorași părți ale corpului. O persoană se întoarce în pat de până la 20 de ori în timpul nopții.

Escarele de decubit apar la pacienții imobilizați la pat sau sedentari atunci când se aplică presiune asupra țesuturilor moi ale corpului pe o perioadă lungă de timp. Presiunea împiedică sângele, care conține oxigen și nutrienți necesari pentru sănătatea țesuturilor, să circule către zona de piele afectată. Fără o alimentare constantă cu sânge, țesutul se deteriorează și, în cele din urmă, moare. O afectare a alimentării cu sânge duce, de asemenea, la o lipsă de globule albe, celulele albe din sânge care luptă împotriva infecțiilor. Odată ce s-a format o escară de decubit, aceasta se infectează cu bacterii.

Cauze posibile ale plăgilor de presiune:

• Presiunea exercitată de o suprafață dură – pat sau scaun cu rotile;
• Presiunea exercitată de mișcările involuntare ale mușchilor – cum ar fi spasmele musculare;
• Umezeala, care poate cauza ruperea integrității pielii (epidermă).

În plus, există diferite tipuri de acțiuni mecanice care provoacă leziuni ale pielii:

• presiunea superficială – apăsarea pielii de către greutatea corpului pe o suprafață dură;
• deplasarea și mișcarea diferitelor straturi de piele și de țesut moale în raport unul cu celălalt apare atunci când o persoană alunecă pe un pat sau este ridicată de pe un pat sau dintr-un scaun cu rotile;
• frecarea, cum ar fi salteaua sau îmbrăcămintea, împotriva suprafeței pielii.

Ritmul în care se formează leziunile depinde de severitatea presiunii și de sensibilitatea pielii. De exemplu, la persoanele cu predispoziție, o escară de presiune care afectează toate straturile pielii se poate forma în doar una sau două ore. În unele cazuri, însă, leziunea devine vizibilă abia după câteva zile. Există diverși factori de risc pentru apariția escarelor de decubit. Aceștia sunt descriși mai jos.

Restricția mobilității – orice motiv care vă împiedică să vă mișcați întregul corp sau părți ale acestuia. Acestea pot include:

• traumatisme ale coloanei vertebrale;
• leziuni cerebrale datorate unui accident vascular cerebral sau unui traumatism cranian sever;
• boală care cauzează deteriorarea progresivă a nervilor implicați în mișcarea corpului – de exemplu, boala Alzheimer, scleroza multiplă sau boala Parkinson;
• durere severă care face dificilă mișcarea corpului sau a unor părți ale corpului;
• fractură sau ruperea unui os;
• recuperarea după o intervenție chirurgicală;
• comă;
• boală care limitează mobilitatea articulațiilor și a oaselor – de exemplu, artrita reumatoidă.

Nutriție necorespunzătoare – pielea are nevoie de nutrienți pentru a fi sănătoasă, care pot fi obținuți doar din alimente. Cauze pentru posibilele deficiențe de nutrienți din alimentație:

• Anorexia – o boală psihică în care o persoană este obsedată de menținerea unei greutăți corporale scăzute;
• Deshidratarea – o lipsă de lichide în organism;
• disfagia – dificultăți de înghițire.

Boală cronică ce afectează circulația sângelui sau crește susceptibilitatea pielii la leziuni și daune. De exemplu:

• Diabetul zaharat de tip 1 și 2 – nivelul ridicat de zahăr din sânge în această afecțiune poate afecta circulația;
• boala vasculară periferică – circulația sângelui la nivelul picioarelor poate fi restricționată de o acumulare de plăci de grăsime în vasele de sânge;
• insuficiență cardiacă – afectarea inimii, astfel încât aceasta nu poate pompa suficient sânge;
• insuficiență renală – afectarea rinichilor și o acumulare de toxine periculoase (otrăvuri) în organism;
• Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) – un grup de boli pulmonare care au ca rezultat niveluri mai scăzute de oxigen în sânge, ceea ce poate face pielea mai vulnerabilă.

Vârsta de peste 70 de ani. Există o serie de motive pentru care pielea îmbătrânită este mai vulnerabilă la plăgile de decubit, și anume:

• odată cu vârsta, pielea își pierde o parte din elasticitate (capacitatea de a se întinde), ceea ce o face mai ușor de rănit;
• scăderea fluxului sanguin către piele din cauza îmbătrânirii;
• odată cu vârsta, stratul de grăsime subcutanată tinde să se diminueze, iar grăsimea acționează ca o pernă – un amortizor de șocuri.

Incontinența de urină și/sau fecale poate face ca anumite zone ale pielii să devină umede și vulnerabile la bacterii.

Boală psihică severă. Persoanele cu boli mintale severe, cum ar fi schizofrenia (în care o persoană nu poate distinge între realitate și ficțiune) sau depresia severă, au un risc crescut de a avea escare de pat din mai multe motive, și anume:

• Acești pacienți sunt adesea subnutriți;
• aceștia au adesea și alte boli fizice, cum ar fi diabetul sau incontinența;
• Ei pot avea o igienă personală precară, ceea ce crește riscul de infecții ale pielii.

Diagnosticarea plăgilor de presiune

Plăgile provocate de presiune sunt ușor de diagnosticat după aspectul lor. Cu toate acestea, medicii încearcă să prevină formarea lor, așa că este important să se evalueze predispoziția unei persoane la ele. Atunci când se evaluează predispoziția, se iau în considerare următorii factori:

• starea generală de sănătate;
• mobilitate;
• dacă există probleme cu postura;
• dacă există semne de iritații;
• sănătatea mentală;
• dacă au existat în trecut răni de decubit;
• dacă există incontinență de urină sau fecale;
• nutriție;
• starea sistemului circulator.

De asemenea, pot fi comandate analize de sânge și de urină. Analiza de sânge arată starea generală de sănătate și dacă organismul  primește suficiente substanțe nutritive. Testul de urină arată dacă rinichii funcționează bine și dacă există o infecție a tractului urinar, care poate fi un motiv de îngrijorare în caz de incontinență urinară sau de leziuni ale măduvei spinării.

Dacă o persoană este predispusă la leziuni ale pielii, ar trebui să se examineze în mod regulat pentru a depista primele semne de răni de presiune. Căutați zonele de piele care și-au schimbat culoarea, au devenit foarte moi sau rigide la atingere. Părțile corpului care sunt greu accesibile, cum ar fi spatele și fesele, pot fi examinate cu ajutorul unei oglinzi. Dacă sunt detectate semnele unei leziuni, trebuie să consultați un medic.

Cum se tratează escarele

Tratamentul depinde de gravitatea leziunii provocate de presiune și poate include repoziționarea regulată sau utilizarea unei saltele și a unui pansament special pentru leziune de presiune pentru a ușura presiunea sau a proteja pielea. În unele cazuri, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

De tratamentul escarelor de decubit se ocupă medicii care sunt chirurgi. Asistentele medicale sunt responsabile de îngrijirea pacienților cu escare de decubit și de tratamentele zilnice ale pielii.

O alimentație bună joacă un rol important în tratamentul escarelor de decubit. Anumite elemente, cum ar fi proteinele, zincul și vitamina C, accelerează vindecarea rănilor. Dacă organismul nu primește suficient din aceste vitamine și minerale, pielea devine mai vulnerabilă. Poate fi necesară o consultație cu un nutriționist pentru a concepe o dietă adecvată.

Este important să evitați presiunea pe zonele predispuse la apariția plăgilor de decubit și pe locurile în care acestea s-au format deja. Mișcarea și schimbarea regulată a poziției ajută la prevenirea apariției plăgilor de decubit și la ameliorarea presiunii asupra plăgilor existente. Pacienții imobilizați la pat trebuie să fie mutați în mod constant. De obicei, acest lucru se face la fiecare 2 ore, dar mai des dacă medicul recomandă acest lucru (dacă există un risc ridicat de apariție a escarelor de decubit), până la o dată la 15 minute.

Saltele și perne

Există diverse saltele și perne speciale care ajută la reducerea presiunii asupra părților vulnerabile ale corpului. Saltelele și pernele trebuie alese împreună cu medicul dumneavoastră. Persoanele cu predispoziție la escare de presiune și cele care au deja escare de presiune în stadiul 1 sau 2 ar trebui să primească o saltea făcută la comandă, umplută cu spumă, care ajută la reducerea presiunii pe corp.

Persoanele cu răni în stadiul al treilea sau al patrulea vor avea nevoie de o saltea sau de un sistem mai sofisticat. De exemplu, există saltele care sunt conectate la un curent constant de aer, care ajustează automat presiunea în funcție de necesități.

Pansamente și unguente pentru răni de presiune

Pansamentele speciale ajută la protejarea escarpelor de decubit și la accelerarea procesului de vindecare. Există următoarele tipuri de pansamente:

• Hidrocoloid – conțin un gel special care stimulează creșterea de noi celule cutanate în decubit, menținând în același timp uscată pielea sănătoasă din jur;
• alginat – fabricat din alge și care conține sodiu și calciu care accelerează procesul de vindecare.

Cremele și unguentele speciale pentru decubit pot fi folosite pentru a accelera vindecarea și a preveni deteriorarea ulterioară a țesuturilor. O cremă decontaminantă este uneori aplicată direct pe decubit, care ucide bacteriile. Antibioticele în tablete sunt prescrise doar pentru plăgile de decubit infectate, pentru a preveni dezvoltarea infecției.

Tratamentul escarelor de pat – sanarea

În unele cazuri, pentru a accelera vindecarea unei escare de decubit, trebuie îndepărtat țesutul mort. Acest lucru se numește igienizare – curățare. Dacă există puține țesuturi moarte, decubitul este tratat cu pansamente și paste speciale. Zonele mari de țesut mort trebuie îndepărtate mecanic. Metodele mecanice de tratare a decubitului includ:

• curățarea sub presiune și irigarea – țesuturile moarte sunt îndepărtate cu jeturi de apă sub presiune;
• Cavitație cu ultrasunete – tratamentul decubitului cu unde sonore de înaltă frecvență;
• ablația cu laser – se utilizează lumină de înaltă energie pentru a îndepărta țesutul mort;
• debridare chirurgicală – curățarea plăgii cu instrumente chirurgicale.

Înainte de tratament, decubitul și țesutul din jurul acestuia sunt tratate cu un anestezic local, astfel încât asanarea să nu provoace durere sau disconfort.

Tratamentul cu larve

O metodă alternativă de igienizare. Larvele sunt ideale pentru igienizarea plăgilor, deoarece se hrănesc cu țesut mort și infectat fără a atinge țesutul sănătos. De asemenea, ele ajută la combaterea infecției prin secreția de substanțe care ucid bacteriile și stimulează vindecarea.

În timpul procedurii, larvele sunt atașate de un pansament care se aplică pe rană și apoi zona este bandajată. După câteva zile, pansamentul este îndepărtat și larvele sunt scoase. Ideea de a trata cu viermi pare dezgustătoare, dar unele studii au arătat că această metodă de igienizare poate fi mai eficientă decât metodele tradiționale. Cu toate acestea, această metodă de tratare a decubitului nu este folosită oficial în Rusia.

Operație chirurgicală pentru tratamentul escarelor de decubit

Escarele de decubit de gradul trei sau patru rareori se vindecă de la sine. În acest caz este necesară o intervenție chirurgicală, care constă în curățarea rănii și închiderea acesteia prin coaserea marginilor (închidere directă) sau prin utilizarea țesutului din zona vecină (grefă de piele).

Închiderea unei răni de presiune poate fi dificilă, mai ales că persoanele cu răni de presiune sunt adesea deja într-o stare de sănătate precară. Operația prezintă riscul unor complicații, cum ar fi următoarele:

• Infectarea rănii;
• moarte tisulară a lambourilor suturate;
• infecție a osului (osteomielită)
• hemoragie;
• tromboză venoasă profundă (blocarea unui vas de către un cheag de sânge).

În ciuda riscurilor, intervenția chirurgicală este adesea necesară pentru a evita complicațiile care pun viața în pericol, cum ar fi otrăvirea sângelui și gangrena (putrezirea țesutului viu).

Care sunt pericolele escarelor?

În ciuda unei bune îngrijiri și a unui tratament adecvat, în cazul escarelor de decubit în stadiile III și IV pot apărea complicații care pun viața în pericol. Acestea sunt descrise mai jos.

Bolile purulente ale țesuturilor moi, cum ar fi paniculita – inflamația grăsimii subcutanate din zona decubitului și a țesutului înconjurător, fasceita necrozantă – inflamația purulentă implică fascia musculară, gangrena gazoasă – distrugerea țesuturilor moi de către bacteriile care trăiesc fără oxigen. Toate aceste complicații sunt foarte periculoase și se manifestă prin creșterea temperaturii corporale, dureri puternice în zona afectată, umflături și roșeață. În cazul complicațiilor purulente, este nevoie de asistență medicală urgentă: tratamentul chirurgical al plăgii și un tratament cu antibiotice. În cazuri deosebit de grave, poate fi necesară amputarea.

Intoxicația sângelui (sepsis) – răspândirea infecției în sânge și în tot corpul. Acest lucru poate apărea în cazul plăgilor de decubit grave la persoanele cu un sistem imunitar slab. În cele mai grave cazuri, multiplele leziuni infecțioase-toxice ale organelor pot duce la o scădere severă a tensiunii arteriale (șoc septic), o complicație mortală. Intoxicația cu sânge este o afecțiune de urgență care necesită tratament imediat în unitatea de terapie intensivă, unde funcțiile organismului vor fi menținute prin dispozitive medicale până când infecția poate fi eliminată.

Infecție articulară și osoasă – artrită septică și osteomielită. Aceste complicații pot provoca distrugeri articulare și osoase. Pentru tratament se folosesc antibiotice. În cele mai grave cazuri, însă, poate fi necesară îndepărtarea chirurgicală a țesutului afectat.

Prevenirea plăgilor provocate de presiune

Una dintre cele mai eficiente metode de prevenire a escarelor de decubit la pacienții imobilizați la pat este schimbarea regulată și frecventă a poziției. În cazul în care s-a dezvoltat deja o escară de decubit, repoziționarea regulată va ajuta la eliberarea presiunii asupra acesteia și va permite vindecarea mai rapidă a rănii. O persoană imobilizată la pat ar trebui să-și schimbe poziția cel puțin o dată la 2 ore. Persoanele imobilizate într-un scaun cu rotile ar trebui să își schimbe poziția cel puțin o dată la fiecare 15-30 de minute.

În cazul în care apare o plagă de presiune, este important să încercați să reduceți cât mai mult posibil presiunea asupra acesteia, astfel încât rana să se vindece mai repede. În cazul în care persoana nu se poate deplasa, o rudă sau un îngrijitor ar trebui să o ajute.

Pentru pacienții imobilizați la pat, se folosesc saltele anti-escarete. Pentru acele părți ale corpului care sunt cele mai predispuse la presiune, se plasează perne de spumă de grosime variabilă, de la 3 cm la 10 cm, dedesubt. Patul trebuie să fie aranjat cu lenjerie de pat din bumbac curat. Asigurați-vă că așternuturile nu se adună în falduri și că patul este lipsit de firimituri și de alte obiecte care exercită frecare și presiune asupra corpului. Lenjeria intimă a unei persoane imobilizate la pat trebuie să fie confecționată din țesături naturale, fără cusături aspre sau benzi elastice.

Igiena pielii trebuie monitorizată cu strictețe și trebuie efectuate zilnic proceduri cu apă și săpun lichid. Când se spală, pielea nu trebuie să fie frecată. Folosiți scutece sau scutece absorbante, dacă este necesar, pentru a menține corpul uscat și curat.

Persoanele predispuse la escare ar trebui să li se verifice zilnic pielea pentru a vedea dacă există semne de escare, cum ar fi pete. Părțile corpului care sunt greu accesibile, cum ar fi fesele și tălpile picioarelor, pot fi inspectate cu ajutorul unei oglinzi. Dacă observați semne de leziune, ar trebui să consultați un medic.

Alimentația in cazulescarelor

O dietă sănătoasă și echilibrată, cu proteine adecvate și o varietate de vitamine și minerale, va ajuta la evitarea leziunilor cutanate și la accelerarea vindecării. Dacă nu aveți poftă de mâncare din cauza unei afecțiuni medicale, următoarele sfaturi vă pot ajuta:

• Mâncați mese mici pe parcursul zilei, în loc de două sau trei mese mari. Puteți face un program al meselor în loc să așteptați până când vă este foame. Mâncați o cantitate suficientă de substanțe nutritive.
• Nu ar trebui să beți prea multe lichide înainte de masă, deoarece acest lucru va crea un fals sentiment de sațietate.
• Băuturile nutritive speciale sau piureurile și supele pot fi încercate dacă vă este greu să înghițiți.
• Vegetarienii trebuie să consume suficiente proteine vegetale. Exemple de alimente bogate în proteine sunt brânza, iaurtul, untul de arahide, legumele și nucile.

Una dintre cele mai eficiente metode de prevenire a escarelor de pat pentru fumători este renunțarea la fumat. Fumatul reduce conținutul de oxigen din sânge și slăbește sistemul imunitar, ceea ce crește riscul de apariție a escarelor de decubit.

La ce medic ar trebui să merg dacă am o escară de decubit?

Dacă dumneavoastră sau o rudă prezintă semne de escare de decubit, găsiți un chirurg bun. Medicul vă va examina pielea și vă va oferi opțiuni de tratament. Este posibil să fie nevoie să fiți internat într-un spital de chirurgie.